、破格申报或其他情况说明
8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项）
起止年月
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专业技术工作项目
主要内容及成效
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本人角色
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专业技术负责人（证明人）
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姓名及身份证号码
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联系电话
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9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩
起止年月
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专业技术工作项目
主要内容及成效
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本人角色
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专业技术负责人（证明人）
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姓名及身份证号码
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联系电话
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10、取得现专业技术职称后工作成果
（1）科技成果及获奖情况
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时间
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项目名称
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类别
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级别与等级
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角色或排名
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批准部门
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（2）论文、著作及重要学术报告登记
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时间
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题目
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刊物（学术会议）名称与等级
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出版（组织）单位
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合（独）著
及本人排名
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11、取得现专业技术职称后违纪违规情况
12、服务基层情况
13、个人承诺
本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部《职称评审管理暂行规定》（人社部第40号令） “申报人通过提供虚假材料、剽窃他人作品和学术成果或者通过其他不正当手段取得职称的，撤销其职称，并记入职称评审诚信档案库，纳入全国信用信息共享平台，记录期限为3年”的规定，接受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违纪违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消。
承诺人签名：
年 月 日
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14、真实性审核责任卡
姓 名
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性别
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现任职务
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任职时间
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申报职称
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专业
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专业工作年 限
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是否破格
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学历证书
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颁发时间
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颁发学校
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编号
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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资格证书
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任职资格
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专业
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发证时间
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编号
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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聘任书
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首聘时间
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续聘时间
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编号
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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成果获奖证书
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证书份数
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最高奖励种类
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颁奖单位、时间
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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论文及获奖证书
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论文篇数
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发表篇数
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获奖篇数
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最高颁奖单位时 间
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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著作及获奖证书
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著作部数
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出版部数
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获奖部数
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最高颁奖单位时 间
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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其他奖励证书
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证书份数
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最高奖励种类
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颁奖单位、时间
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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教案材料
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份数
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学年
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学科
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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病历材料
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份数
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年度
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学科
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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年度考核材料
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份数
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考结
核论
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年
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年
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年
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年
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年
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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外语考试成绩单
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语种
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等级
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考试时间
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分数
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语种
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证明人
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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专技职务（职称）
行政职务
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身份证
号码
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签名
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